Hämorrhoiden

Wenn ja, kann es sich um vergrösserte Hämorrhoiden handeln. Ihre wichtigsten, frühesten Kennzeichen sind kleine Blutungen. Sie können einmalig, wiederkehrend oder dauerhaft auftreten. Das hellrote Blut ist auf Toilettenpapier leicht zu erkennen, aber teilweise auch auf der Oberfläche des Stuhls. Häufig juckt oder nässt der After. Ab einem gewissen Stadium lassen sich vergrösserte Hämorrhoiden direkt nach dem Stuhlgang als kleine Erhebungen ertasten. Diese ragen in späteren Stadien weiter hervor. Der Juckreiz, die Blutungen und das Nässen können stärker und häufiger werden. Oft kommen Schmerzen und Entzündungen (Ekzeme) am After dazu. Beim Stuhlgang und teilweise auch bei körperlicher Anstrengung treten die Hämorrhoiden deutlich nach aussen hervor. Nachdem der Darm entleert ist, ziehen sie sich nicht mehr von allein zurück. Noch lassen sich die Knoten aber in ihre Ausgangslage zurückschieben, im weiteren Verlauf wird das unmöglich: Die Hämorrhoiden liegen dauerhaft ausserhalb des Afters. Ihre Grösse, die Schmerzen und Schwellungen nehmen meistens zu. Juckreiz ist möglicherweise permanent vorhanden. Neben Blutungen, Entzündungen, Nässen und Schmerzen können Geschwüre am After, Stuhlinkontinenz und weitere Komplikationen auftreten.

Die Art der Behandlung hängt davon ab, wie ausgeprägt das Hämorrhoidalleiden ist. Üblicherweise ist der erste Ansatz das Umstellen der Ernährung. Begleitend oder anschliessend können Medikamente hilfreich sein, bevor eine Operation in Betracht gezogen wird. Wenn eine Umstellung im Lebensstil und frei verkäufliche Mittel keine zufriedenstellende Wirkung erreichen, sollte sich spätestens nach zwei Wochen ein Arzt mit dem Leiden befassen.

Basistherapie – Ernährung, Lebensstil und Selbsthilfe

Die Ernährung und möglicherweise eine Umstellung des Lebensstils gelten bei Hämorrhoiden als Basistherapie. Ziel ist, Pressen beim Stuhlgang, harten Stuhl und unregelmässige Darmentleerungen zu vermeiden. Sehr hilfreich sind eine ballaststoffreiche Ernährung und ausreichendes Trinken (zwei Liter täglich) damit der Stuhl weich bleibt. Auch zusätzliche Ballaststoffe und gut verträgliche, leichte Abführmittel können vorübergehend zum Einsatz kommen, um die Darmentleerung zu erleichtern. Vermieden werden sollten scharfe Gewürze: Sie verstärken das Brennen beim Stuhlgang.

Betroffene sollten sich viel bewegen, da dies die Verdauung anregt. Langes Sitzen, Liegen und anderer Mangel an körperlicher Aktivität erhöhen die Gefahr von hartem Stuhl und Verstopfung. Patienten mit Übergewicht wird von vielen Fachleuten geraten, ein paar Kilo abzunehmen.

Eine sorgfältige Analhygiene kann Juckreiz, Brennen und andere Beschwerden bessern. Die Analregion sollte nach dem Stuhlgang zuerst mit weichem Toilettenpapier und anschliessend möglichst noch feucht gesäubert werden. Dazu eignen sich warmes Wasser oder feuchte Tücher, bei denen aber das Risiko allergischer Reaktionen besteht. Zur Unterstützung kommen medizinische Sitzbäder infrage, die nicht nur reinigen, sondern auch die Symptome mit pflanzlichen oder synthetischen Wirkstoffen lindern. Bei leichten Schmerzen helfen auch kühle Auflagen wie z.B. Eisbeutel und Cool-Pads.

Medikamente

Hilfreich kann etwa die Einnahme von leichten Abführmitteln wie Leinsamen, Weizenkleie, Flohsamen und Lactulose sein. Sie machen den Stuhl weicher, erhöhen seine Menge und erleichtern die Darmentleerung. Wenn Verstopfungen häufiger auftreten, sollte deren Ursprung fachlich geklärt werden.

Solange die Hämorrhoiden nur leicht vergrössert und die Beschwerden nur leicht ausgeprägt sind, bieten sich zur äusserlichen Behandlung klassische «Hämorrhoidenmittel» (Hämorrhoidalia) an: Das sind Salben, Gele, Cremes, Zusätze zu Sitzbädern, Zäpfchen und Zäpfchen mit Mulleinlage, die medizinische Wirkstoffe enthalten. Sie arbeiten häufig mit Substanzen gegen Juckreiz (z.B. Menthol, Kampfer), lokalen Betäubungsmitteln (z.B. Lidocain, Benzocain), Entzündungshemmern (z.B. Kamille, Glukokortikoide) und Gerbstoffen (z.B. Extrakte aus Eiche oder Hamamelis), die Blutungen stillen sowie die Haut austrocknen und zusammenziehen. Entzündungshemmende Präparate mit Glukokortikoiden (z.B. Kortison) sollten nur kurzfristig verwendet werden, weil sie langfristig die Haut dünner machen, wodurch Hämorrhoiden leichter hervortreten können.

Leichte Schmerzen kann örtliche Kühlung lindern. Gegen stärkere Schmerzen kommen Wirkstoffe zum Einnehmen wie Ibuprofen infrage. Präparate mit lokalen Betäubungsmitteln können von Vorteil sein, da sie das Blutungsrisiko nicht erhöhen.

Venenmittel (z.B. Flavonoide) können eingenommen oder lokal angewendet werden. Über ihre Wirkung sind sich die Fachleute jedoch nicht einig.

Zur Wirkung von Bakterienmischungen (Probiotika) gibt es noch wenige Ergebnisse. Manche Ärzte halten sie bei Hämorrhoidalleiden für sinnvoll.

Neben den genannten Wirkstoffen sind noch viele weitere Präparate erhältlich. So können etwa natürliche und künstliche Wachse oder Fette (z.B. Vaseline, Bienenwachs) auf vergrösserte Hämorrhoiden aufgetragen werden, um die Reibung bei der Darmentleerung zu verringern.

Behandlung durch den Arzt

Ambulante Verfahren:

• Zur Behandlung früher Stadien steht die Verödung zur Verfügung, sie heisst auch Sklerosierung oder Injektionstherapie. Dabei führen Ärzte mit einem speziellen Instrument (Proktoskop) eine Injektionsnadel in den Anus ein und spitzen ein Verödungsmittel in die Hämorrhoiden. Das Mittel verringert indirekt den Blutfluss, sodass die vergrösserte Hämorrhoide schrumpft. Je nach Ausmass und Anzahl können mehrere Sitzungen nötig sein. Das Verfahren ist schmerzfrei, unkompliziert, risikoarm und wird ambulant durchgeführt. Allerdings bekommen zwei von drei Behandelten innert drei Jahren erneut Probleme mit ihren Hämorrhoiden. Wegen der hohen Rückfallquote zieht man heute oft andere Behandlungen vor.
• Bei einer Gummiring- oder Gummibandligatur klemmen Ärzte Hämorrhoidenknoten mit Gummis von der Blutversorgung ab. Das Gewebe verkümmert, sodass die abgestorbenen Knoten zusammen mit dem Gummi nach einigen Tagen abfallen. Das Risiko des ambulanten Verfahrens von Nebenwirkungen und Komplikationen ist gering.
• Relativ jung ist die Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (HAL). Hier schnüren Ärzte mit Fäden die Arterien ab, die die Hämorrhoidenknoten mit Blut versorgen. Das ambulante Verfahren birgt kaum Gefahren, die Erfolgsrate soll bei etwa 65% liegen. Zur Zahl der Rückfallquote gibt es noch nicht genügend Langzeitergebnisse.

Andere nicht-operative Verfahren gelten als veraltet, zu wenig wirksam oder als zu risikoreich. Behandlungen mit Infrarot (Infrarotkoagulation) liefern zu wenige Erfolge, Vereisungen (Kryobehandlung) können langwierige Schmerzen verursachen, für Therapien mit Gleich- oder Hochspannungsstrom (Elektrotherapie, bipolare Diathermie-Koagulation mit Hochfrequenzstrom) fehlen Wirksamkeitsnachweise, und Analdehnungen (Sphinkterdehnung) führen verhältnismässig oft zu Verletzungen und Stuhlinkontinenz.

Operationsverfahren:

Falls die beschriebenen Verfahren nicht erfolgreich sind, kommen andere Eingriffe in Betracht. Ziel ist nicht unbedingt, alle vergrösserten Hämorrhoiden zu entfernen. Oft steht im Vordergrund, einen Zustand herzustellen, der den Betroffenen einen normalen Stuhlgang erlaubt und ihre Beschwerden deutlich verringert. Die Wahl des Verfahrens hängt vom Gesundheitszustand der Patienten und von der Grösse, der Anordnung und der Zahl der Hämorrhoidenknoten ab.

• Bei der Stapler-Methode oder Stapler-Operation entfernen Ärzte mit einem speziellen Instrument (Stapler-Gerät, chirurgischer Stapler, Klammernahtgerät) verändertes Gewebe und klammern die Wunden direkt zusammen. Gegenüber anderen Methoden besitzt die Stapler-Operation einige Vorteile: Operations-, Liege-, Erholungs- und Arbeitsausfallzeiten der Patienten sind kürzer und die Schmerzen nach der Operation sind schwächer. Allerdings kehren Hämorrhoiden öfter wieder zurück als nach der herkömmlichen Entfernung von Hämorrhoiden (konventionelle Hämorrhoidektomie).
• Bei der konventionellen Hämorrhoidektomie schneidet der Arzt die Knoten heraus und stellt anschliessend den Analkanal wieder her. Es gibt verschiedene Methoden, die zur Anwendung kommen.

Als erstes Erkennungszeichen von Hämorrhoiden zeigen sich hellrote Blutflecken auf dem Toilettenpapier oder auf der Stuhloberfläche. Die Blutungen können andere, ernste Ursachen haben, was unbedingt fachlich abgeklärt werden sollte. Die Entwicklung von Hämorrhoiden untergliedert sich in vier Stadien oder Schweregrade:

• Schweregrad I: Knoten wölben sich nur wenig in den Analkanal vor. Sie sind von aussen nicht sichtbar, beziehungsweise nur mit Spezialinstrumenten (Proktoskop), und verursachen normalerweise keine Schmerzen. Möglicherweise treten gar keine Symptome auf. Erkennbar ist das Stadium am ehesten an Blutungen. Ihre Stärke und Häufigkeit kann sehr stark schwanken. Ob das frühe Stadium zwangsläufig zu späteren fortschreitet, ist unklar. Möglicherweise bleibt der Zustand stabil, besonders wenn keine Risikofaktoren vorliegen.
• Schweregrad II: Beim Stuhlgang oder Pressen treten Hämorrhoidenknoten in den Analkanal vor und ziehen sich danach wieder weitgehend zurück. Zwischendurch können sie als kleine Knubbel mit den Fingern spürbar sein. In diesem Stadium lassen sich Hämorrhoiden durch Meiden der Risikofaktoren und medizinische Behandlungen laut Experten noch völlig zurückbilden. Normale Hämorrhoiden helfen mit, den Darm zu verschliessen. Wenn sie vergrössert sind, ist der Darmausgang oft nicht mehr hundertprozentig dicht. Schleimige Sekrete können austreten, sodass der After nässt. Ausserdem ist die Haut im unteren Analkanal sehr empfindlich. Sekrete aus dem Darm können sie reizen, wodurch oft juckende Ekzeme entstehen. Hinzu kommt, dass schmerzhafte Hämorrhoiden die Analhygiene behindern, sodass leicht Stuhlreste haften bleiben. Sie können ebenfalls Juckreiz auslösen. Betroffene neigen dann zum Kratzen, was die empfindliche Haut verletzen kann. Mögliche Folgen sind Brennen, Schmerzen, Entzündungen (Ekzem), kleine Hauteinrisse (Analfissur), Entzündungshöhlen (Analfistel) und Eiteransammlungen, die von Gewebe eingekapselt sind (Hämorrhoidal- oder Analabszess).
• Schweregrad III: Die Knoten treten beim Stuhlgang oder auch spontan bei körperlicher Anstrengung hervor und ziehen sich nicht mehr von allein zurück. Betroffene können sie aber mit den Fingern wieder in die Ausgangslage bringen. Eine medizinische Behandlung ist spätestens jetzt dringend angeraten. Blutungen erscheinen oft häufiger und fallen stärker aus. Sekrete aus dem Darm können die Unterwäsche verschmutzen. Stuhlschmieren, also unerwünschter Austritt kleiner Stuhlmengen, und ein Fremdkörpergefühl im After sind ebenfalls typisch. Häufig werden hervorgetretene Hämorrhoiden von den Schliessmuskeln eingeklemmt, was in Stadium II noch selten ist. Daraufhin kann sich das Blut im eingeklemmten Abschnitt stauen, Blutgerinnsel können sich bilden (Thrombosen), das Gefäss verstopfen und dazu führen, dass örtlich Gewebe abstirbt. Mit solchen Thrombosen sind oft starke Schmerzen verbunden.
• Schweregrad IV: Vorgetretene Hämorrhoiden ziehen sich gar nicht mehr zurück und lassen sich auch nicht mehr zurückschieben. Fachleute sprechen nun von einem stabilen Tiefertreten oder Vorfall (Hämorrhoidalprolaps). Fremdkörpergefühl, Schleimaustritt, Jucken, Nässen und Schmerzen können sich verstärken. Häufig entsteht das Gefühl, fast dauernd den Darm entleeren zu müssen. Der Stuhlgang kann erschwert und unvollständig sein. Nicht selten nimmt auch das Stuhlschmieren zu bis zur Stuhlinkontinenz. Entzündungen bestehen meist dauerhaft, auch Geschwüre und starke Blutungen sind möglich.

Komplikationen

Zu den Komplikationen, die bei Hämorrhoiden am häufigsten erscheinen, gehören die erwähnten Thrombosen, Analfissuren, Anafisteln, Analabszesse und Blutarmut (Anämie) durch starke Blutungen.

Besonderheiten

In der Schweiz unterscheidet man häufig «innere» und «äussere» Hämorrhoiden. Mit Ausnahme von vielen englischen Texten geschieht diese Unterscheidung sonst nirgends. Grund ist, dass «äussere» Hämorrhoiden tatsächlich keine vergrösserten Hämorrhoiden sind. Die Erkrankung betrifft nämlich keine Blutgefässe des Hämorrhoidalgewebes (Hämorrhoidalplexus), sondern Venen am Afterrand (perianal). Diese schwellen zudem nicht an wie Hämorrhoiden, sondern vergrössern sich durch die Bildung von Thrombosen. Deshalb ist in anderen Ländern etwas genauer von «Perianalvenenthrombosen» statt von «äusseren Hämorrhoiden» die Rede. Sie treten häufig in der Schwangerschaft auf, verschwinden aber fast immer von selbst wieder. Manchmal hält sich als Überbleibsel eine Hautfalte am Afterrand (Mariske).

Im Kern wissen die Experten wenig darüber, warum sich Hämorrhoiden krankhaft vergrössern. Bekannt sind aber ein paar Umstände, die diese Entwicklung begünstigen. Die Faktoren haben gemeinsam, dass sie den Druck im Bauchraum erhöhen und damit auch den auf die Hämorrhoiden. Sie sind mit Blut gefüllt, um den Darmverschluss zu unterstützen. Durch Druck können die prallen Gefässe hervortreten, ähnlich wie es Adern auf der Stirn oder am Hals manchmal bei körperlicher Anstrengung tun. Dabei dehnt der Druck die Wand der Hämorrhoiden. Die Gefässe können auf Dauer ihre Festigkeit verlieren, sie «leiern aus» und kehren nicht mehr in ihre ursprüngliche Lage zurück. Bei Stuhlgang schiebt der Kot vorgewölbte Hämorrhoiden nach unten. Die Gefässe können absinken, bis sie über die Afteröffnung hinaustreten. So stellen sich Fachleute die Entstehung von Hämorrhoidalleiden im Groben vor.

Risikofaktoren

Ungünstige Gewohnheiten beim Stuhlgang, ballaststoffarme Ernährung und Alter fördern, dass sich Hämorrhoiden vergrössern. Dafür gibt es gute Studienergebnisse. Hingegen ist der Einfluss von Schwangerschaften unsicher. Für andere Faktoren existieren nur Erfahrungswerte. Darum vertreten Fachleute teilweise unterschiedliche Meinungen, was die Bedeutung der einzelnen Umstände angeht. Allerdings haben die Risikofaktoren, gegen die sich etwas tun lässt, recht allgemeine gesundheitliche Bedeutung. Anders ausgedrückt: Wer Hämorrhoiden vorbeugt, beugt gleichzeitig auch anderen verbreiteten Erkrankungen wie etwa Harninkontinenz vor. Negative Auswirkungen sind nicht zu befürchten, solange niemand seine Bemühungen übertreibt.

• Ungünstiges Stuhlgangverhalten: Die Gefässe im Hämorrhoidalgewebe leeren sich nur unwillkürlich durch einen Reflex, der dem normalen Stuhlgang vorausgeht. Wenn Menschen einen Stuhlgang erzwingen, ziehen sich die Hämorrhoiden also nicht zusammen. Um ihren Widerstand zu überwinden, muss man deshalb pressen. Als Folge drückt der Stuhl auf die blutgefüllten Gefässe und schiebt sie gleichzeitig nach aussen. Die Blutgefässe dehnen sich, vergrössern sich und können sackartig ausbeulen. Bei einem normalen Stuhlgang scheidet der Darm ausserdem mehr Stuhl aus als bei erzwungenen Stuhlgängen. Darum machen sie häufigere Toilettengänge nötig. Dabei pressen viele Betroffene noch stärker und die Belastung der Gefässe im Hämorrhoidalgewebe steigt weiter. Als nachteilig gilt auch, lange auf der Toilette zu sitzen. Dadurch verlängert sich die Zeit, in der Druck die Gefässe strapaziert.
• Ungünstige Ernährung: Eine Ernährung, der es an Ballaststoffen mangelt, führt leicht zu hartem Stuhl, zu akuter oder chronischer Verstopfung. Alle drei belasten die Gefässe im Hämorrhoidalgewebe, zumal viele Menschen bei Verstopfung stark pressen, um sich erleichtern zu können.
• Flüssigkeitsmangel: Wenn dem Körper Flüssigkeit fehlt, wird der Stuhl fester und härter.
• Durchfall, Abführmittel: Sehr häufiger Stuhlgang wie bei Durchfall oder durch Abführmittel ausgelöst soll ebenfalls fördern, dass sich Hämorrhoiden vergrössern.
• Erbliche Faktoren: Ob bestimmte Gene Hämorrhoidalleiden begünstigen, ist nicht erwiesen. Allgemein geht man aber davon aus, dass eine erbliche Veranlagung für Bindegewebsschwäche die Entstehung erleichtert.
• Alter: Hämorrhoiden treten im Alter häufiger auf, wahrscheinlich weil das Bindegewebe an Spannkraft verliert.
• Übergewicht, Fettleibigkeit: Bei einem hohen Body Mass Index (BMI) steigt der Druck im Bauchraum, weil die Fettpolster auf ihm lasten.
• Schwangerschaft und Geburten: Hier gehen die Meinungen auseinander. Manche Fachleute glauben, dass beides Hämorrhoidalleiden verursachen und verstärken kann. Andere meinen dagegen, diese Annahme beruhe darauf, dass hier Perianalvenenthrombosen (bei uns oft «äussere Hämorrhoiden») und Marisken, die in der Schwangerschaft und bei Geburten häufig sind, fälschlicherweise oft mit echten Hämorrhoiden verwechselt werden. Dafür spricht, dass die meisten betroffenen Frauen sechs Monate nach der Entbindung beschwerdefrei sind.
• Erkrankungen: Krankheiten, bei denen die Blutmenge im Bauchraum ansteigt (z.B. Herzinsuffizienz, Leberzirrhose), erhöhen gleichzeitig auch den Druck.
• Sport: Sportarten, bei denen der Druck im Bauchraum ansteigt (Kraftsport, Gewichtheben etc.) oder bei denen abrupte Sprungbewegungen häufig sind (Volleyball, Tennis etc.), gelten als ungünstig.
• Schlechte Analhygiene: Kotreste können Juckreiz, Entzündungen und Reizungen an vergrösserten Hämorrhoiden begünstigen.
• Weitere: Alkohol, scharfe Speisen, chronische Bronchitis, COPD, Sitzen auf kaltem Untergrund haben in einzelnen Studien negative Effekte gezeigt. Für die meisten Fachleute sind diese Hinweise zu schwach, sie zählen die genannten Umstände deshalb nicht zu den Risikofaktoren für vergrösserte Hämorrhoiden.

Häufigkeit

Hämorrhoidalleiden sind weit verbreitet. Zur Häufigkeit gibt es aber wenig genaue Angaben, weil viele Betroffene das Problem verschweigen und nie zum Arzt gehen. Fachleute schätzen jedoch, dass rund die Hälfte aller Mitteleuropäer mindestens einmal im Leben Erfahrungen mit vergrösserten Hämorrhoiden macht. Manche Schätzungen rechnen sogar damit, dass es drei von vier Mitteleuropäern sind.

Die Vorbeugung besteht darin, alle Risikofaktoren zu meiden oder ihren Einfluss abzuschwächen. Grundsätzlich gleicht die Vorbeugung damit der Basistherapie: Der Stuhl sollte weich sein, der Stuhlgang regelmässig. Erzwungene Darmentleerungen und Pressen beim Stuhlgang sind zu vermeiden. Vorteilhaft ist es, sich ballaststoffreich zu ernähren (viel Obst, Gemüse, Rohkost, Vollkornprodukte etc.), ausreichend zu trinken (mindestens zwei Liter) und sich regelmässig zu bewegen. Bei starkem Übergewicht etwas abzunehmen, schadet auch nicht. Krankheiten, einschliesslich Durchfall, sollte man behandeln und auskurieren, falls möglich. Bei einer Neigung zu Hämorrhoiden ist zu überlegen, ob man von ungünstigen Sportarten zu günstigen wechselt.

Viele Menschen mit vergrösserten Hämorrhoiden wenden sich vertrauensvoll an ihren persönlichen Gesundheits-Coach. Er weiss, welche Salben oder Zusätze zu Sitzbädern in den meisten Fällen helfen. Er berät Sie gern diskret zu diesen und weiteren Behandlungsmöglichkeiten. Er wird Ihnen ebenso eine ärztliche Abklärung empfehlen, wenn sie nötig erscheint.

Salben, Cremes, Zäpfchen und Sitzbäder zur Behandlung von Hämorrhoiden arbeiten mit vielen unterschiedlichen Wirkstoffen. Sie kommen häufig aus folgenden Familien:

Pflanzliche Abführmittel (z.B. Flohsamen, Weizenkleie)

Glukokortikoide (z.B. Kortison)

Lokale Betäubungsmittel (Lokalanästhetika, z.B. Lidocain, Benzocain)

Schmerzmittel (z.B. Ibuprofen)