Melanom

Diese Zeichen deuten auf ein Melanom hin. Doch ein Melanom hat nicht nur verschiedene Erscheinungsformen, es lässt sich in einem frühen Stadium schwer von gutartigen Hautveränderungen wie Pigmentflecken, Muttermalen, Leberflecken und Nävi (lat.: Naevus = Mal, Muttermal) unterscheiden. Erst wenn schwarzer Hautkrebs ein fortgeschrittenes Stadium erreicht hat, ist er besser erkennbar. Verdächtig sind die Flecken dann, wenn sie sich im Vergleich zu einem vorherigen Zeitraum verändert haben oder deutlich anders als die übrigen Hautflecken aussehen.

Melanome können flach, gewölbt oder knotig sein und finden sich meist an Stellen, die oft UV-Strahlen ausgesetzt waren wie Gesicht, Nacken, Hals, Hände, Unterarme und Unterschenkel. Bei Männern bevorzugen sie den Oberkörper, bei Frauen eher Arme und Beine. Gelegentlich verspüren die Betroffenen einen Juckreiz, im fortgeschrittenen Stadium können Melanome auch bluten.

In seltenen Fällen treten Melanome ohne Pigmentierung (amelanotische Melanome) auf, dann meist an Händen und Füssen. Sie finden sich auch unterhalb von Nägeln, zeigen sich dort als dunkle Verfärbungen und führen eventuell zur Ablösung des Nagels. Sonderformen bilden sich im Auge als Iris-, Ziliarkörper- oder Aderhautmelanom und sind mit Sehstörungen oder einem dunklen Fleck auf der Iris verbunden. Selten sind Melanome an Schleimhäuten, an den Genitalien oder gar an der Hirnhaut.

Die häufigsten Melanomarten sind:

• Oberflächlich (Fachausdruck: superfizielles) spreitendes Melanom: Die Hälfte aller Melanome bildet an der Oberfläche der Haut flache, unregelmässig geformte Herde, die schwarz, grau, blau, braun bis weiss gefärbt sind. Sie können nach Jahren einen Knoten mit leichtem Randwall entwickeln und in die Höhe wachsen. Bei frühzeitiger Diagnose und Therapie ist die Heilungsprognose gut.
• Knotiges (noduläres) Melanom: Ein Drittel der Melanome wölbt sich halbkugelig über die Hautoberfläche hinaus und färbt sich graubraun bis rötlich-blauschwarz. Diese Melanome sind knotig, bluten häufig und werden oft erst in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert.
• Linsenförmiges (Lentigo-maligna-)Melanom: Jedes zehnte Melanom tritt vor allem im Gesicht älterer Menschen auf; es ist flach, später knotig, von brauner Farbe, eventuell schwarz gefleckt, und unscharf begrenzt.
• Fleckiges (akrolentiginöses) Melanom: Fünf von hundert Melanomen haben im Frühstadium braune bis braunschwarze Flecken, die später nässen und bluten können. Sie kommen an Handflächen und Fusssohlen bzw. unter Fuss- und Fingernägeln vor.

Selbst-Check

Da Melanome ausgesprochen bösartig (Fachbegriff: maligne) sind, ist es sinnvoll, regelmässig – ungefähr alle sechs Monate – den eigenen Körper nach auffälligen Flecken und Veränderungen der Muttermale abzusuchen. Das gilt vor allem für Personen, die sich als Kind oft in der Sonne aufgehalten haben. Die ABCDE-Regel benennt alle Warnzeichen:

• A (asymmetrisch): Ist ein Fleck asymmetrisch geformt, also nicht gleichmässig oval oder rund?
• B (Begrenzung): Ist ein Fleck an seinen Rändern unscharf und unregelmässig begrenzt?
• C (engl.: color = Farbe): Hat der Fleck innerhalb seiner Ausbreitung verschiedene Farbtöne wie rötlich, braun, schwarz oder grau, selten weisslich?
• D (Durchmesser): Welchen Durchmesser hat der Fleck? Wächst er?
• E (Erhabenheit): Ragt der Fleck mehr als einen Millimeter über die Hautoberfläche hinaus?

Je mehr dieser Alarmzeichen auf eine Hautveränderung zutreffen, umso wahrscheinlicher handelt es sich um ein Melanom.

Verdächtige Hautveränderungen wird der Hautarzt mit einem Auflichtmikroskop, dem Dermatoskop, näher anschauen. Auffällige Pigmentveränderungen und Knötchen entfernt der Arzt unter örtlicher Betäubung direkt. Das entnommene Gewebe lässt er anschliessend in einem Labor untersuchen (Fachbegriff: Exzisionsbiopsie). Dabei werden unter anderem der Melanomtyp bestimmt, die Tumordicke nach Breslow und die Eindringtiefe nach Clark.

Weitere diagnostische Massnahmen sind:

• Ausbreitungsdiagnostik: Um Tochtergeschwulste auszuschliessen oder zu finden, kann der Arzt mit Ultraschall Lymphknoten, Bauch und Becken untersuchen und Brustkorb beziehungsweise Lunge röntgen und ausserdem eine Kernspintomografie (MRT) des Kopfs oder eine Knochenszintigrafie des Skeletts machen lassen.
• Wächterlymphknoten: Ausserdem überprüft der Arzt besonders die sogenannten Wächterlymphknoten (auch Sentinel-Lymphknoten, engl.: sentinel = Wächter). Dabei handelt es sich um den nächstgelegenen Lymphknoten, den die Gewebeflüssigkeit (Fachbegriff: Lymphe) mit möglichen Krebszellen vom Tumor aus zuerst durchfliesst. Ist das Melanom dicker als ein Millimeter, entnimmt der Mediziner eine Gewebeprobe des Wächterlymphknotens. Finden sich hier Krebszellen, werden auch die Lymphknoten entfernt.

Stadieneinteilung

Wie bei anderen Krebsarten bekannt (vgl. Prostatakrebs, Darmkrebs) werden Melanome in verschiedene Stadien eingeteilt (Fachbegriff: Staging). Üblich ist die sogenannte TNM-Klassifikation, die für fast alle Tumore gebräuchlich ist und die Ausbreitung des Tumors beschreibt. «T» steht dabei für «Tumor» und kennzeichnet, wie gross der Tumor ist und wie tief er in das Gewebe eingedrungen ist. «N» steht für «nodes» (engl.: Knoten) oder Lymphknoten und vermerkt, wie viele Lymphknoten von den Krebszellen befallen sind. «M» lautet die Abkürzung für «Metastasen» und gibt an, wo und wie viele Tochtergeschwulste sich gebildet haben.

Behandlungsmöglichkeiten

Welche Behandlung bei einem Melanom infrage kommt, hängt vor allem davon ab, wo ein Tumor liegt, wie gross er ist, wie tief er ins Gewebe eingedrungen ist und ob er Tochtergeschwulste gebildet hat. In die Wahl der Therapie fliessen der allgemeine Gesundheitszustand der Betroffenen ein, ihre persönliche Einstellung und ihr Alter. Die Behandlung bei schwarzem Hautkrebs, der schon Tochtergeschwulste gebildet hat, hat sich in den letzten zehn Jahren stark verändert und zu besseren Erfolgschancen geführt. Nicht mehr Chemotherapien, sondern Immuntherapie und zielgerichtete Therapien sind heute Mittel erster Wahl.

Die Therapien im Einzelnen:

• Operation des Melanoms: Schon beim geringsten Verdacht auf ein Melanom wird der Hautarzt eine Hautveränderung vollständig entfernen. Dies geschieht unter örtlicher Betäubung. Anschliessend wird das Gewebe pathologisch untersucht. Bestätigt sich der Verdacht, richtet sich das weitere Vorgehen nach der Eindringtiefe des Melanoms. Der Arzt schneidet mit einem Sicherheitsabstand von ein bis zwei Zentimetern gesunde Haut und Unterhautfettgewebe mit heraus.
• Operation der Lymphknoten: Wurden Mikrometastasen im Wächterlymphknoten gefunden, empfehlen Fachleute eine operative Entfernung der benachbarten Lymphknoten (radikale Lymphadenektomie), um die Prognose der Betroffenen zu verbessern.
• Operation von Organmetastasen: Finden sich einzelne Tochtergeschwulste in Organen wie der Lunge, können diese – je nach Lage – eventuell ebenfalls operativ entfernt werden.
• Strahlentherapie: Gegen Metastasen, die sich nicht chirurgisch entfernen lassen – z.B. im Gehirn – kann gewebeschonend versucht werden, die Tochtergeschwulste durch Bestrahlung zu zerstören (Fachbegriff: stereotaktische Bestrahlung).
• Immuntherapie: Immunologische Behandlungen sollen das Immunsystem des Körpers stärken, damit es mit der Krebserkrankung besser fertig wird. Interferon-alpha wir in unterschiedlichen Dosierungen und verschieden langen Zeiträumen als unterstützende (adjuvante) Therapie eingesetzt, z.B. bei Hochrisiko-Melanomen, um kleinste, bisher unentdeckte Tochtergeschwulste zu bekämpfen und das erkrankungsfreie Intervall zu verlängern. Auch bei Melanomen mit mehr als 1,5 Millimeter Tumordicke und Lymphknotenmetastasen verbessert eine Interferontherapie die Prognose. Sogenannte monoklonale Antikörper wie Ipilimumab, Pembrolizumab und Nivolumab führen bei Melanomen mit entfernt liegenden Metastasen teilweise zu guten Erfolgen.
• Zielgerichtete Therapie (engl.: targeted therapy): Hierbei wird ganz gezielt gegen Melanomzellen vorgegangen, die bestimmte Mutationen aufweisen. Die Wirkstoffe Vemurafenib und Dabrafenib haben oft hohe Ansprechraten bei metastasierten Melanomen erreicht, und bei einem Teil der behandelten Patienten scheint ein Langzeitüberleben durch diese Behandlung möglich. Unerwünschte Wirkungen sind Gelenk- und Kopfschmerzen, Übelkeit, Haarausfall und Juckreiz. Relativ neu sind Kombinationen mit anderen Wirkstoffen wie Trametinib oder Cobimetinib.
• Chemotherapie: Eine Chemotherapie ist heute die Behandlung zweiter Wahl nach den zielgerichteten und immunonkologischen Therapien. Je nach Tumorstadium und Metastasen stehen Chemotherapien mit einer Substanz (Monotherapie) oder mehreren Zytostatika (Polychemotherapie) zur Wahl (z.B. mit Dacarbazin). Da die angewandten Mittel auch gesunde Zellen beschädigen, kommt es zu einer ganzen Reihe von unerwünschten Wirkungen wie beispielsweise Übelkeit und Haarausfall.

Diese Behandlungen werden einzeln oder kombiniert angewandt. Werden sie kombiniert, kann dies gleichzeitig oder nacheinander geschehen. Hauptziel ist, den Tumor vollständig oder möglichst vollständig zu entfernen. Wichtig für die Betroffenen ist, die Therapievorschläge genau zu prüfen, sich ausführlich beraten zu lassen und auch fachärztliche Zweitmeinungen einzuholen.

Teilnahme an klinischen Studien

Trotz vieler neu entwickelter Mittel ist die Wirksamkeit bei fortgeschrittenen Melanomen mit Metastasen oft begrenzt. Klinische Studien können Betroffenen Therapiemöglichkeiten bieten, die ausserhalb dieser Studien nicht zugänglich sind und sich möglicherweise in Zukunft zu neuen Therapiestandards entwickeln werden. Vor allem Betroffene mit seltenen Melanomarten oder schlechteren Prognosen können von einer Studienteilnahme profitieren.

Psychosoziale Betreuung

Eine Krebserkrankung stellt oft das ganze Leben auf den Kopf. Die Diagnose und die darauffolgenden Behandlungen können Betroffene und Angehörige sehr belasten. Neben den sogenannten psychischen Anpassungsstörungen aufgrund der schwierigen Lebenssituation leiden viele Betroffene auch an Depressionen und Angststörungen. Schätzungen zufolge nehmen circa ein Drittel der Krebspatienten professionelle Hilfe in Anspruch. Deshalb gibt es in vielen Spitälern Abteilungen für Psychoonkologie, in denen sich speziell ausgebildete Psychiater, Psychologen und Psychotherapeuten um die Betroffenen kümmern. Ausserdem bietet die Krebsliga Beratung per Krebstelefon.

Nachsorge

Nachsorgeuntersuchungen bei Melanomen setzt der Hautarzt in Abständen von drei bis sechs Monaten an. Dafür gibt es drei Gründe. Zum einen birgt auch ein gut therapierter schwarzer Hautkrebs die Gefahr, dass sich – meist innert der kommenden fünf Jahre nach der Behandlung – Metastasen bilden. Zweitens will der Dermatologe frühzeitig feststellen können, ob das entfernte Melanom wiederkehrt. Dies kann in einem Zeitraum von zehn Jahren geschehen. Ausserdem haben Betroffene aufgrund ihrer Vorgeschichte ein erhöhtes Risiko, ein weiteres Melanom zu entwickeln.

Melanome wachsen nicht nur auf der Haut mit sichtbar zunehmender Grösse. Sie breiten sich auch in die Tiefe aus und können die Barriere zu den Blut- und Lymphgefässen durchdringen. Damit besteht die Möglichkeit, dass sich Krebszellen über Blutbahnen und Lymphgefässe im ganzen Körper verbreiten, was die Heilungsprognosen stark verschlechtert. Aufgrund der besseren medizinischen Versorgung gelingt es heute immer früher, Hautkrebs so zu erkennen, dass die Chancen auf Heilung recht gut sind. Bei Frauen beträgt die Fünf-Jahres-Überlebensrate 88%, bei Männern 84%.

Komplikationen

Wächst schwarzer Hautkrebs stark in die Tiefe und dringt bis in die Lederhaut vor, können sich Krebszellen über Blutbahnen und Lymphgefässe ausbreiten. Sie bilden Tochtergeschwulste in Lymphknoten oder Organen wie Lunge, Knochen, Leber oder Gehirn.

Ausserdem gibt es beim Melanom lokale Metastasen, die sich ganz in der Nähe des Haupttumors ansiedeln. Diese können sich in der Haut zwischen Tumor und nächstem Lymphknoten ansiedeln (Entfernung mehr als zwei Zentimeter, Fachbegriff: In-transit-Metastasen). Satellitenmetastasen sind Tumornester oder -knoten, die weniger als zwei Zentimeter vom Tumor entfernt entstehen.

Besonderheiten

Vor allem in Australien, aber auch in Mitteleuropa wird in den letzten Jahrzehnten immer mehr schwarzer Hautkrebs diagnostiziert, während er in Asien und Afrika selten zu finden ist. Die starke Pigmentierung der Haut scheint als Schutz gegen Schädigungen durch UV-Strahlung zu wirken.

Das Melanom oder schwarzer Hautkrebs entsteht in den pigmentbildenden Zellen der Haut, den Melanozyten. Ursache ist neben einer erblichen Vorbelastung die UV-Strahlung, sei es die natürliche der Sonne oder die künstliche von Solarien. Vor allem Sonnenbrände in der Kindheit stehen im Verdacht, zu Melanomen zu führen. Untersuchungen haben auch gezeigt, dass Melanome nicht von einer beständigen und andauernden Sonnenbestrahlung verursacht werden wie z.B. bei Berufen, die sich im Freien abspielen. Vielmehr wirken sich kurzzeitige und intensive UV-Strahlen wie bei Freizeitaktivitäten im Freien und Sonnenbaden negativ auf die Haut aus.

Risikofaktoren

Neben der Belastung durch UV-Strahlen durch Sonne oder Solarium gelten eine Reihe weiterer Faktoren als Risiko, an schwarzem Hautkrebs zu erkranken:

• Helle Haut, blonde und rote Haare, blaue Augen (keltischer Hauttyp)
• Viele und grosse Muttermale, Leberflecke und Pigmentmale
• Sonnenbrände in der Kindheit
• Nahe Verwandte mit einem Melanom (sogenannte Melanomfamilien, bei denen schwarzer Hautkrebs verstärkt auftritt)
• Frühere Hautkrebserkrankungen
• Geschwächtes Immunsystem nach Organtransplantation oder HIV-Infektion

Häufigkeit

Laut Krebsliga Schweiz erkranken jährlich rund 2500 Menschen an einem Melanom. Damit ist schwarzer Hautkrebs die fünfthäufigste Krebsart. Er betrifft hauptsächlich Menschen zwischen 45 und 60, doch wird bei immer mehr jungen Menschen ein Melanom entdeckt: Nahezu ein Drittel der Neuerkrankungen findet sich bei Personen unter 50 Jahren.

Da die Ursachen für schwarzen Hautkrebs oft in der Kindheit liegen, lässt sich einem Melanom nur eingeschränkt vorbeugen. Dennoch empfiehlt es sich – nicht nur für sehr hellhäutige Menschen – intensive UV-Strahlen von Sonne und Solarium zu meiden (siehe auch Sonnenbrand). Weitere Vorsichtsmassnahmen sind:

• In der Mittagssonne (zwischen 11 und 15 Uhr) nicht in der direkten Sonne sitzen
• Auf Bräunen in Solarien verzichten
• Im Freien bei Sonnenschein den Schatten aufsuchen, Kleidung zum Sonnenschutz und Sonnenhut tragen
• Sonnenschutzmittel mit hohem Lichtschutzfaktor bzw. UV-A- und UV-B-Schutz in ausreichender Menge auftragen
• Vor allem bei Kindern auf Sonnenschutz achten
• Bei Berufen im Freien sich für Sonnenschutz einsetzen (Sonnensegel, Verringerung der Arbeitszeiten in der Mittagssonne) und/oder Sonnenschutzkleidung tragen
• Jedes Halbjahr einen Selbst-Check durchführen

Hautkrebs-Screening

Ab dem 35. Lebensjahr bezahlen die Krankenkassen alle zwei Jahre ein sogenanntes Screening der Haut. Dabei untersuchen Hautfachärzte oder speziell geschulte Hausärzte die Oberfläche der Haut und auffällige Hautstellen mit dem Dermatoskop. Sollte der Dermatologe durch das Hautkrebs-Screening einen Verdacht auf Hautkrebs erhalten, wird er eventuell eine Gewebeprobe nehmen (Biopsie) oder die auffällige Hautstelle unter lokaler Betäubung komplett entfernen und in ein Labor einschicken. Die Heilungschancen eines früh erkannten Hautkrebses sind sehr gut.

Bei der Wahl des richtigen Sonnenschutzmittels ist Ihr persönlicher Gesundheits-Coach ein sehr wertvoller Ansprechpartner. Er kann Ihnen helfen, Ihren Hauttyp zu ermitteln und so genau das optimale Mittel für Ihre Haut zu finden. Ausserdem weiss er, wann, wie oft und in welchen Mengen Sie den Sonnenschutz auftragen sollten. Er gibt Ihnen auch Auskunft darüber, ob Medikamente, die Sie einnehmen, womöglich Ihre Haut empfindlicher für UV-Strahlung machen.

Cobimetinib

Dabrafenib

Dacarbazin

Interferon-alpha

Ipilimumab

Nivolumab

Pembrolizumab

Trametinib

Vemurafenib